Datos Generales JornadaEneroFebreroAmbosHorario08:00 A 16:0008:00 A 12:45Años3456789DATOS DEL POSTULANTERut O Nro. Pasaporte Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Fecha De Nacimiento Día-Mes-Año Télefono DATOS DEL APODERADORut O Nro. Pasaporte Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Teléfono Correo Electrónico Domicilio 1° Llamar en caso de EmergenciaNombre Rut O Nro. Pasaporte Teléfono Parentesco 2° Llamar en caso de EmergenciaNombre Rut O Nro. Pasaporte Teléfono Parentesco 3° Llamar en caso de EmergenciaNombre Rut O Nro. Pasaporte Teléfono Parentesco Personas que Están Autorizadas a Retirar:1° Autorizado a RetirarNombre Rut O Nro. Pasaporte Teléfono Parentesco 2° Autorizado a RetirarNombre Rut O Nro. Pasaporte Teléfono Parentesco 3° Autorizado a RetirarNombre Rut O Nro. Pasaporte Teléfono Parentesco Anamnesis:Enfermedades Pre-Existentes ¿Cuáles? Alergias (Especifique Cuáles) Vacunas al día Si No Enfermedades que lo Afecten con Frecuencia (Especificar) Nombre del Médico Tratante Medicamento Indicado Intolerancia Alimentaria (Especificar) Seguro:Previsión Fonasa Isapre Nombre Isapre (si posee) Posee Seguro Si No Especifique Seguro (si posee) Autorizo a mi Hijo(a) a ser llevado(a) a un centro asistencial si le ocurre algún accidente Si No Indique Centro Asistencial
